栃木県小山市の糖尿病専門クリニック

予約について

新規患者の方は自動電話予約やインターネット予約が使用できません。
（予約操作時に、診察券番号が必要のため）
御来院の際には、直接クリニックにお電話ください。
当日の電話連絡でも受付いたします。

電話番号　：　0285-24-2200　

問診表

当院では、初めて診察を受ける方に問診表のご記入をしていただいております。
通常は、来院時にご記入いただくものですが、受付時間を出来るだけ短縮できるよう、事前にご記入いただき当日にご持参いただくことも可能です。
特に、糖尿病外来を希望されている方につきましては、糖尿病用問診表がございます。項目が多いため、事前にご記入の上、当日ご持参いただくことをお勧めしております。

問診表ご利用方法

1. 問診表をダウンロードする。
   糖尿病以外の方は、初診問診表のみ。
   糖尿病診療希望にて来院の方は、初診問診表と糖尿病用問診表の2部。
   
   
2. プリントアウトする。
   
   
3. 内容を記入する。
   
   
4. 保険証と一緒にクリニック受付へお持ち下さい。

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ダウンロード

初診問診表のPDFはこちらから

糖尿病用問診表のPDFはこちらから